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间。然而,对地方政府来说,则要面对房地产相关税收、土地出让收入下滑的现实。财政部14日发布数据显示,2011年全国税收总收入完成89720 .3 1亿元 , 比上年增加16509.52亿元,同比增长22.6%。不过,房地产相关的部分税种增速下滑明显。其中,房地产营业税、契税收入比上年增速分别回落17.5个、30个百分点。中国人民大学教授安体富告诉记者,与房地产相关的税收收入规模相比,楼市调控下地方政府土地出让金收入下滑对地方财政收入影响更大。2011年5月财政部和住建部发文要求各地严格按照土地出让净收益的10%计提保障房建设资金。但由于土地市场低迷,相当一部分热点城市土地出让金收入下滑。中国指数研究院发布的统计数据显示,2011年全年全国130个城市土地出让金总额为19052.3亿元,同比减少11%。其中住宅类用地12666 .8亿元,同比减少23%。中国房地产学会副会长陈国强此前接受记者采访时表示,今年保障房新开工数量虽然有所下调,但实际的年度在建规模以及竣工规模会超以往年份,相对应的对资金的需求也会创历史纪录。与2011年相比,2012年的保障房建设在资金配套上的压力将更为严峻。此外,部分地方保障房建设过程中的质量管理以及建成后的分配等环节也暴露出一些问题,有待进一步采取措施加以解决。 城乡居民医保实现一体化,患者不再有户籍、身份上的区别,可以自由选择同一制度下的缴费档次,享受同一种药品目录 农民和城里人一样,只需手持一张卡,就可以到宁夏回族自治区内任何一家定点医院就医,并能即时报销和结算;农村人生了小病愿意在村内卫生室诊治,生了大病只需在县城诊治;村民拿着新农村合作医疗证到村卫生室看病有时只收一元钱……宁夏在统筹城乡居民医保方面推陈出新,独具特色,亮点纷呈。 3年医改,宁夏回族自治区成绩斐然。尤为引人注目的是,这个经济欠发达地区,在全国率先打破了城乡居民医保“二元结构”,形成了真正意义上的城乡一体化“大医保”格局,由此,一把巨大的医疗保障伞为城乡居民撑开。 “二元结构”破冰医改阳光普照城乡居民 随着医改向纵深推进,特别是随着新医改的启动,一些新的问题开始显现。“随着我区城乡一体化建设的加快,城乡制度分设在发展中也显现出待遇不均衡、城乡不衔接、流动不适应等问题。”宁夏人力资源和社会保障厅厅长张学武如是说。 旧有的体制瓶颈迫切需要突破。相关部门经过反复调研论证,宁夏城乡医保统筹的序幕终于在2010年10月9日拉开。那一天,在自治区主席王正伟主持召开的政府常务会议上,常务会议组成人员郑重地对《宁夏回族自治区统筹城乡居民基本医疗保险的意见》投下了神圣的赞成票。自此,宁夏医改又掀开了新的篇章,“大医保”格局初步显现。宁夏城乡居民参加医保,不再受制于“二元结构”,患者不再有户籍、身份上的区别,可以自由选择同一制度下的缴费档次,享受同一种药品目录。 从2010年12月3日自治区统筹城乡居民基本医疗保险试点工作正式启动,到2012年1月,宁夏全面实现统筹城乡居民医疗保险制度,目前,宁夏城乡居民基本医疗保险的参保率达到90%以上,政策范围内住院费用报销比例达到70%以上,门诊统筹和医疗费用即时结算覆盖全区。 值得关注的是,宁夏在此轮医改中,将“大保障”的概念引入到统筹城乡居民医保的新政中。在保障范围上,除重点保障住院,保证原有待遇水平不降低外,将保障范围扩大到住院大额医疗费用报销、门诊大病、普通门诊、生育、意外伤害医疗等,增强了政策的普惠性、公平性。 在“大保障”概念的统领下,通过制度创新不断弥合城乡医疗差距成为相关部门决策的亮点。在关键性的筹资机制和筹资标准上,宁夏创造性地提出了“一制多档”的办法,既兼顾了不同层次的医疗需求和经济承受能力,又为参保人员留出了提升待遇水平的通道。他们在统一的制度下设立了3个缴费档次,由城乡居民自愿选择,体现多缴多享受原则。在财政为参保人员统一补贴120元的基础上,设定一档150元,个人缴费为30元,与现行新农合缴费水平持平;二档280元,个人缴费为160元,较城镇居民成年人现行缴费水平略有下降,居民能够承受;三档400元,个人缴费280元,主要是为重病、慢性病患者及经济条件较好的家庭设计。三档不同的缴费标准,对应的住院年度最高支付限额分别为3万元、8万元、12万元。 “大保障”的概念不断渗透到统筹城乡居民医保的新政中。这项医保新政将触角延伸到每一个易被忽视的角落。为解决特困人群的缴费难题,自治区在财力紧张的情况下,决定每年新增3100多万元用于补助城乡居民。民政部门按照居民医保的新规,对城乡特困人员按个人选择的缴费档次予以补助。其中,农村特困的成年、未成年人每人每年补贴60元;大额医疗补助每年安排1649万元资金,将自治区财政原对城镇特困人员人均补贴60元大额医疗费用的政策,扩大到城乡所有特困人员。 宁夏的医保改革一年一个样,三年大变样。目前,宁夏已经启动了社会保障“一卡通”工程,发放社会保障卡150万张。“农民就会和城里人一样,只需手持一张卡,就可以到自治区内任何一家定点医院就医,能即时报销和结算”,张学武说。“看病给报销,困难有救助”,以前农民想都不敢想的事情,如今正惠及着更多的宁夏人。 “阶梯式”报销基层试水村民治小病首选村卫生室 “在村卫生室治病,享受报销比例高,治病取药花钱少。”海原县西安镇白吉村的田志仁老人说。自村卫生室提高医疗保险报销比例后,田志仁每天都要到村卫生室进行治疗,病情缓解了许多。与田志仁老人想法一样的村民有许多。 “这里和县医院的条件差不多,医生水平也很好,关键是在这里看病报销的比例高。”在宁夏盐池县花马池镇中心卫生院住院的村民左金凤说,这是她选择乡卫生院住院治疗的主要理由。 如今,在海原县及盐池县的许多村子,村民患小病都愿意在村内就诊。这种变化缘于“创新支付”试点的启动。为了改变多数村民不论病情大小轻重直接到县医院就诊这种情况,让医疗服务向乡村基层下沉,引导村民合理就医,宁夏和哈佛大学研究团队合作的“创新支付制度”项目在盐池县和海原县建立试点,利用经济手段,建立激励机制调控医患双方的行为,使患方合理选择医疗服务,医方合理提供医疗服务。 这个试点项目首先通过报销比例的“阶梯式”设置,引导患者到乡村基层医疗机构就医。项目的参与者、宁夏医科大学教授李吴萍介绍说:“项目设计普通门诊的县、乡、村报销比例分别是30%、55%、75%,同样慢病门诊和大病门诊也都作了阶梯式的设计。住院方面在定点县外三级、县外二级、县、乡镇医疗机构住院的报销比例分别是35%、60%、70%、80%。通过这样一个设计,在经济上引导民众到乡村医疗机构就医。”此外,提高基层医疗服务水平、改善就医环境是吸引患者前来就医的基础。随着村医服务能力的提高以及村卫生室就医环境的改善,村民们逐渐改变了“有病就跑县里看”的习惯和不信任村医的偏见。 在盐池县,2011年1月~8月,全县参合农民就诊134,437人次,其中在县级医疗机构就诊占6.9%,在乡镇就诊占48%,在村级就诊占45%。相比去年同期,县、乡两级分别下降了1.94%和11.6%,村级上升了13.4%。初步实现了村民就医小病不出村,大病不出县,达到了引导医疗服务下沉基层的目标。 公益性药品配售“两降一升”便民利民 在永宁县胜利乡卫生院的一面墙上,张贴着醒目的药品价格目录。维C银翘片有的药店卖1元/包,这里卖0.77元/包;氟哌酸有的药店卖1元/板,这里卖0.4元/板。该院院长沈建华介绍说,目前每天的门诊病人超过100人,是过去的一倍。 药价变便宜了。这个明显的变化得益于宁夏较好的制度基础。为遏制药品流通环节多、流通成本高的现象蔓延,2006年,宁夏启动了药品“统一招标、统一价格、统一配送”的“三统一”制度,并取得了较好的效果。从2010年4月1起,宁夏将药品“三统一”政策与国家基本药物制度进行衔接。目前,宁夏已有800多家医疗机构实行邮政“点对点”直配药品,并实行“零差率”销售。省级医疗机构只需在3小时内、二级医院在12小时内、县以下医疗机构在24小时内就可实现按单配送,此举极大降低了药品流通成本。 在宁夏,相关部门通过医改促使基层医疗卫生机构主动转变角色,回归公益性定位,让“医改阳光”照到每个角落。新医改的成果不断造福城乡居民。宁夏从2010年4月1日起,在全区239个乡镇卫生院、140个社区卫生服务机构和2474个村卫生室全部配备使用基本药物,并实现了“零差率”销售,提前两年实现了国家规定的目标任务。目前,宁夏部分基层医疗卫生机构已呈现门诊次均费用下降、住院次均费用下降、门诊人次上升的“两降一升”良好态势,群众的医药费用负担逐渐减轻。 点评:把增投入和建机制结合起来,通过建机制提高投入效率,通过增投入促使机制创新。这是宁夏医改取得阶段性成果的一条重要经验。制度建设具有根本性。他们通过创新管理体制,在医保方面打破城乡社会的“二元结构”,实现了患者就医的城乡一体化;通过支付制度创新,增强了基层医疗机构的活力,使患者更多地选择在基层就医。这表明,“保基本、强基层、建机制”是一个有机的整体,巩固和完善基层医改成果,仍然需要重视体制和机制层面的完善与创新。 责任医生每送一个小药箱入户就建立一份家庭健康档案、做一次慢病筛查。每隔三个月进行一次小药箱维护,对牧民做一次健康体检和健康管理 “天苍苍,野茫茫,风吹草低见牛羊……”内蒙古一望无际的草原风光令人神往。但也正因为地域辽阔、居住分散,内蒙古自治区又处于西部欠发达地区,农村牧区医疗保障基础薄弱,广大农牧民看病难、就医难问题十分突出。 医改工作启动以来,内蒙古自治区在提高基本公共卫生服务水平、培训基层卫生人员等方面下足功夫,探索出了符合内蒙古实际的医改路径。其中,“健康保障小药箱进牧户”就是一项深受群众欢迎的医改新举措。 启动“健康保障小药箱”提高公共卫生服务水平 一只铝合金制作的银色小箱,里面装着体温计、绷带、紫药水以及常用的非处方药,一本卫生宣传手册、药箱管理手册和合作医疗证,还有一些蒙药和根据医嘱配置的处方药品,这就是由呼伦贝尔市发放给牧民的健康保障小药箱。与之相适应的苏木(编者注:在行政区划里蒙古语“苏木”相当于“乡”)卫生院责任医生与牧民家庭信息联络制度已经实行开来。 牧民朝乐门的家坐落在离苏木卫生院20公里以外西博嘎查的放牧点,由于忙碌和出行的不便,有个头疼感冒的小病一般都扛着。“自从有了‘小药箱’,一些病在家里就能解决,非常方便。先给‘小药箱’责任医生纳森乌力吉打电话,按医嘱服用药箱里的药品,小毛病基本都能解决。”朝乐门深有感触地说。进入冬季,去往苏木卫生院的路被大雪覆盖。纳森乌力吉医生带着冻伤膏和降压药等药品,为朝乐门的父亲进行体格检查和高血压检查,还带来一张DVD光盘。这是呼伦贝尔市人民政府专为老年人制作的健康教育光盘,其内容包括高血压、糖尿病、布氏杆菌病、慢性气管炎等疾病的预防和治疗知识。看到这些,朝乐门充满感激:“真没想到,打个电话你们就来了,不但是看了病,拿了药,还送来了疾病防治知识,您真是我们的健康好管家呀!” 作为长期工作在基层的卫生行政干部、旗卫生局杨白龙副局长亲历了“健康保障小药箱”工程的设计、组织和实施的全过程。据他介绍,小药箱既装有牧民常用的非处方药,还装着家庭成员必备的处方药品,这些药品都是由卫生院的责任医生按新牧合门诊统筹的30%~40%比例进行现场核销配发的。同时,责任医生每送一个小药箱入户就建立一份家庭健康档案、做一次慢病筛查。每隔三个月进行小药箱维护,做一次健康体检和健康管理,以及药物的配发和用药指导,这样就及时掌握了牧民的动态健康信息。 目前,内蒙古已为牧民群众发放了7000多个小药箱,3万多牧民因此受益。自治区卫生厅厅长毕立夫说:“‘小药箱’的功能还可以继续拓展。除了继续填充基本公共卫生服务功能外,我们还将把一些重大公共卫生服务和其他项目囊括到里面,让‘小药箱’承载‘大卫生’。” 推行医疗机构一体化缓解基层卫生人才匮乏 赵耘峰是乌审旗有名的手术大夫,也是旗人民医院的副院长,考虑到他业务精良,一体化管理中心将他兼聘为无定河镇中心卫生院院长,从技术、管理、服务全方位提升卫生院的服务能力,手把手地帮带基层的医生。 无定河镇村民张丽的急性阑尾手术就是在镇中心卫生院由赵耘峰大夫主刀的,手术费用除去新农合报销款,患者花费的
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